Overschrijding door maximale P waarden per prestatiejaar door tandarts: het RIZIV legt een terugbetaling en een boete op (Eska Law)

Auteur: Eska Law

Na een controle werd in een proces-verbaal van vaststelling een tandarts ten laste gelegd dat voor het prestatiejaar 2019 verstrekkingen door haar waren aangerekend boven het maximum van 46.000 P-waarden.

Volgens artikel 6, §19 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen wordt aan elke verstrekking een wegingscoëfficient P toegekend.

“Art. 6. Algemeenheden “K.B. 2.6.2015” (in werking 1.7.2015) § 19. Aan elke verstrekking van artikel 5 wordt een wegingscoëfficient P toegekend, die het deel van de acte (onderzoek of behandeling) omvat waarvoor de bekwaming van een tandheelkundige noodzakelijk vereist is. De coëfficiënt P geeft niet de tussenkomst van een derde die geen tandheelkundige is, noch de kost van het gebruikte materiaal, noch de afbetaling van de gebruikte middelen weer.

De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de volgende voorwaarde, het totaal van de P waarden mag per tandheelkundige niet groter zijn dan:

• • 5000 P voor een gegeven periode van één kalendermaand;
  • Of 13000 P voor een gegeven periode van een trimester, de eerste dag van het trimester is 1 januari of 1 april of 1 juli of 1 oktober;
  • Of 46000 P voor een gegeven periode van één kalenderjaar.”

Bij de controle ging het RIZIV als volgt te werk.

De databestanden van de betreffende tandarts werden door het RIZIV opgevraagd bij de landsbonden van alle verzekeringsinstellingen voor de prestaties uitgevoerd in de periode 01/01/2019 tot en met 31/12/2019.

Voor dat jaar werden namelijk door de verzekeringsinstellingen prestaties voor een bedrag van 371.179,00 euro terugbetaald.

Deze prestaties, alsook het overeenstemmende terugbetaalde bedrag, werden door het RIZIV afgestemd met de maximaal toegelaten P-waarden, zijnde 46.000 P.

Het met de maximaal toegelaten P waarde (46.000) overeenstemmende bedrag tot terugbetaling wordt door het RIZIV dan berekend als volgt:

De gemiddelde P waarde wordt berekend door het bedrag dat betaald werd (371.179,00 euro) te delen door het aantal P waarden die werden aangerekend, met name 47.088.

Alzo wordt het maximaal toegelaten bedrag bekomen door de waarde van 1 P waarde vermenigvuldigen met de maximaal toegelaten P waarden, zijnde (371.179/47.088) x 46.000,00 euro = 362.602,66 euro.

Aldus werd de maximaal toegelaten waarde van 46.000 P waarden voor het jaar 2019 overschreden met een bedrag van 8.576,34 euro (371.179,00 – 362.602,66 euro).

In casu stelde de tandarts in kwestie dat de hogere P waarden te verantwoorden zijn door het feit dat zij hoofdzakelijk kindertandheelkunde en orthodontie beoefent. Deze prestaties hebben namelijk een hogere P waarde dan gewone tandheelkunde en orthodontie.

Bovendien zijn ook steeds 3 behandelingsruimtes en 2 tandartsassistentes ter hare beschikking waardoor veel patiënten op korte tijd kunnen behandeld worden.

De beoordeling van de leidend ambtenaar

In weerwil van het verweer van de tandarts, stelt de leidend ambtenaar dat de prestaties in verband met kindertandheelkunde en orthodontie inderdaad in het algemeen een hogere P waarde hebben, doch dat deze ook arbeidsintensiever en tijdrovender zijn wegens de hoge complexiteit van de verstrekkingen.

Om die reden stelt de leidend ambtenaar dat het verweer van de tandarts dat de overschrijding te wijten is aan de prestaties met een hogere P waarde, ongenuanceerd is.

Evenwel werd het onverschuldigd bedrag vrijwillig terugbetaald door de tandarts in kwestie.

Ondanks deze vrijwillige terugbetaling oordeelt de leidend ambtenaar tot het opleggen van een administratieve geldboete omwille van het feit dat deze inbreuk niet de eerste zou zijn van de betrokken tandarts.

Zo ontving de tandarts reeds in 2019 een waarschuwingsbrief die betrekking had op het prestatiejaar 2016 waarbij de limiet van de P waarden toen werd overschreden in december met 475 P waarden.

Deze waarschuwing zou de tandarts in kwestie ertoe moeten aangezet hebben om de nomenclatuurbepaling beter te kennen waardoor de overschrijding niet opnieuw zou gebeuren.

Het feit dat in het jaar 2019 de P waarden opnieuw werden overschreden, maakt voor de leidend ambtenaar een voldoende reden uit om een administratieve geldboete op te leggen zoals voorzien in artikel 142, §1, 2° van de GVU-wet.

Volgens de leidend ambtenaar kan die geldboete er immers voor zorgen dat de tandarts in kwestie zich bewust wordt van de gevolgen wanneer de prestaties niet correct worden aangerekend.

Aldus werd bovenop de terugbetaling van het onverschuldigd bedrag een administratieve geldboete van 50% opgelegd, doch met een uitstel gedurende een periode van 3 jaar nu dit in lijn ligt van een beslissing van de Kamer van eerste aanleg van 6 mei 2021 waarin in een gelijkaardig dossier eveneens een milde administratieve geldboete werd opgelegd.

Beslissing van de leidend ambtenaar van 30 september 2022

Bron: Eska Law