Drafting agreements in English: mastering the consequences

Webinar op 11 mei 2023

De Kwaliteitswet: wat wijzigt er vanaf 1 juli 2022?

Webinar on demand

Het nieuwe verbintenissenrecht

Webinar on demand

Aansprakelijkheid van medische beroepsbeoefenaars en zorginstellingen

Webinar on demand

Aansprakelijkheden als werkgever: een praktijkgerichte update

Webinar on demand

Interpretatie van artikel 77sexies van de GVU-wet: de schorsing van een zorgverlener in de derdebetalersregeling (Eska Law)

Auteur: Eska Law

In een beslissing van de Kamer van Eerste Aanleg van 19 oktober 2020 werd een verduidelijking gegeven in verband met de interpretatie van artikel 77sexies GVU-wet.

Dit artikel werd door de wetgever ingevoerd met als doel om eventuele toekomstige onverschuldigde betalingen te vermijden.

In de zaak die aanleiding gaf tot deze beslissing had de Leidend ambtenaar namelijk beslist om een huisarts voor een bepaalde periode te schorsen in de derdebetalersregeling.

De leidend ambtenaar was namelijk van mening dat er sprake was van ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog.

Artikel 77sexies GVU-wet stelt het volgende:

Indien er ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog voorhanden zijn in hoofde van een zorgverlener in de zin van artikel 2, n, kunnen de uitbetalingen door de verzekeringsinstellingen aan die zorgverlener en/of de entiteit die de inning van de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde bedragen organiseert in het kader van de regeling derdebetaler, geheel of gedeeltelijk worden geschorst voor een periode van maximaal 12 maanden.

Elke verzekeringsinstelling of elke sociaal verzekerde kan deze aanwijzingen melden aan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, die ook op eigen initiatief kan handelen. Indien een verzekeringsinstelling aanwijzingen meldt aan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, deelt zij deze gelijktijdig mee aan de andere verzekeringsinstellingen.

De Leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, of de door hem aangewezen ambtenaar, maakt de feiten waarop de aanwijzingen berusten ter kennisgeving over aan de zorgverlener met een aangetekende brief, die geacht wordt ontvangen te zijn de derde werkdag die volgt op die waarop de brief aan de postdiensten werd overhandigd. Hij nodigt de zorgverlener uit hem zijn verweermiddelen mee te delen met een aangetekende brief binnen vijftien kalenderdagen.

Na het onderzoek van de verweermiddelen, of bij afwezigheid van verweermiddelen ontvangen binnen de gestelde termijn, neemt de Leidend ambtenaar of de door hem aangewezen ambtenaar, zijn beslissing. Indien hij beslist de uitbetalingen te schorsen, bepaalt hij de duur van de periode van de schorsing. Hij bepaalt eveneens of de schorsing geheel of gedeeltelijk is.

De uitvoerbare beslissing van de Leidend ambtenaar of van de door hem aangewezen ambtenaar, is gemotiveerd.

Zij wordt ter kennisgeving meegedeeld door middel van een aangetekende brief aan de zorgverlener en heeft uitwerking, niettegenstaande beroep, vanaf de derde werkdag die volgt op die waarop de brief aan de postdiensten werd overhandigd.

Een afschrift van de beslissing wordt gelijktijdig ter kennisgeving meegedeeld aan de verzekeringsinstellingen.

Een niet schorsend beroep kan ingesteld worden bij de Kamer van eerste aanleg ingesteld bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Instituut overeenkomstig artikel 144.

De opschorting vervalt van rechtswege indien binnen de 12 maanden na de beslissing geen proces-verbaal van vaststelling werd opgesteld.

Met de interpretatieve richtlijn van 19 april 2017 (B.S. 15.09.2017, 84944) wordt door de wetgever een invulling gegeven aan dit artikel, meer bepaald aan het begrip “ernstige, nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrag”.

Aanwijzing

De notie “aanwijzing” van bedrog wordt door de wetgever gedefinieerd als: een materieel, concreet en verifieerbaar element dat het voor de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Riziv mogelijk maakt een gegrond vermoeden van bedrog te hebben. Dit is evenwel niet hetzelfde als een bewijs.

Aldus dient de DGEC niet te beschikken over bekende feiten of vaststellingen die de fraude bewijzen. De wetgever had namelijk niet de bedoeling om de DGEC op voorhand te dwingen om te bewijzen wat zij juist trachten te bewijzen door het bijkomend onderzoek.

Hoewel aanwijzingen geen bewezen feiten dienen te zijn, mogen deze evenmin berusten op wilde of vage veronderstellingen. De aanwijzingen moeten wel degelijk een voldoende mate van geloofwaardigheid bezitten.

Bovendien dienen de aanwijzingen niet noodzakelijk aan het licht te komen tijdens het onderzoek door de DGEC maar kunnen zij ook voortkomen uit een ander onderzoek dat door de DGEC werd gevoerd of door inlichtingen die door hen werden verkregen door andere diensten of derden.

Ernstige

Met de notie “ernstige” worden zwaarwichtige feiten bedoeld, bijvoorbeeld een reeks van niet verrichte prestaties.

Hierbij dient het wel telkens te gaan om een geloofwaardig, concreet en verifieerbaar feit.

Bedrog

De notie “bedrog” houdt een kwaadwilligheid, opzettelijke misleiden en oneerlijkheid in met de bedoeling te schaden of een financieel voordeel te behalen voor zichzelf of voor een derde en dit in het nadeel van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging.

Of wel degelijk sprake is van bedrog houdt eigenlijk een feitenkwestie in.

Uiteraard vallen een gewone nalatigheid, materiële vergissingen, te goeder trouw begane onjuistheden niet onder het begrip ‘bedrog’.

Evenwel dienen de aanwijzingen van bedrog niet specifiek een verband te houden met de derdebetalersregeling opdat de maatregel van de schorsing kan worden toegepast.

Nauwkeurig

De notie “nauwkeurig” heeft betrekking op de aanwijzingen. De aanwijzingen dienen namelijk nauwkeurig te zijn opdat de maatregel kan worden toegepast.

Aldus moet de DGEC voldoende gemotiveerd en precies kunnen aangeven waarom zij meent te beschikken in een concreet dossier over aanwijzingen van bedrog. Hierbij volstaat het dat in de kennisgeving de aanwijzingen van fraude worden vermeld.

Overeenstemmend

De notie “overeenstemmend” houdt in dat de DGEC over meerdere ernstige en nauwkeurige aanwijzingen van bedrog beschikt opdat de maatregelen kan worden toegepast. Deze aanwijzingen dienen alleen overeenstemmend met elkaar te zijn.

Aldus volstaan één ernstige en nauwkeurige aanwijzing van bedrog niet om de maatregel van schorsing toe te passen.

In hoofde van de zorgverlener

De aanwijzingen inzake bedrog dienen voor de toepassing van de maatregelen in hoofde van de zorgverlener te bestaan.

De zorgverlener wordt hierbij gedefinieerd door de GVU-wet als: de beoefenaars van de geneeskunst, de kinesitherapeuten, de verpleegkundigen, de paramedische medewerkers, de verplegingsinrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en herscholing en de andere diensten en instellingen. Worden voor de toepassing van de artikelen 73bis en 142 gelijkgesteld met zorgverleners, de natuurlijke of rechtspersonen die hen tewerkstellen, die de zorgverlening organiseren of die de inning van de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde bedragen organiseren.

Voorbeelden van ernstige en nauwkeurige aanwijzingen van bedrog:

Door de richtlijn worden meerdere voorbeelden aangehaald, waaronder:

    • Het voorleggen van documenten of geschriften die een weglating, een verandering of vermelding van fictieve gegevens bevatten met het oog op het ontvangen van een onterechte terugbetaling van de verzekering voor geneeskundige verzorging;
    • Het voorleggen van documenten of geschriften die werden opgesteld buiten het medeweten van de persoon die op het 8 document staat vermeld; – Het herhaaldelijk plegen van dezelfde of gelijkaardige inbreuken, zoals bijvoorbeeld de facturatie van niet verrichte prestaties, a fortiori wanneer een zorgverlener reeds definitief werd veroordeeld door de Leidend ambtenaar van de DGEC, de Kamer van eerste aanleg, de Kamer van beroep, een disciplinaire instantie of ieder ander rechtscollege;
    • De zorgverlener heeft zijn handelswijze niet aangepast, ondanks eerdere vaststellingen in verband met hetzelfde type van prestaties;
    • De zorgverlener organiseert zijn onvermogen met het doel zich te onttrekken aan zijn verplichtingen in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging;
    • De zorgverlener gebruikt elk middel om een maatregel betreffende het verbod om de derdebetalersregeling toe te passen of de schorsing van de uitbetalingen in het kader van de derdebetalersregeling te omzeilen;
    • De prestaties die werden aangerekend aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging komen onwaarschijnlijk voor, gelet op, bijvoorbeeld, de tijdsbesteding die nodig is om die prestaties te kunnen verrichten;
    • De gegevens betreffende een apotheek waarover de DGEC beschikt, doen blijken dat er voor een belangrijk bedrag meermaals dezelfde unieke streepjescodes werden ingelezen;
    • Facturatie van dezelfde prestaties door rechtstreekse betaling én derdebetaler voor een belangrijk bedrag;
    • … .

De schorsing in de derdebetalersregeling betreft een zwaarwichtige sanctie die door het RIZIV aldus niet zomaar lichtzinnig kan worden opgelegd.

Wordt u geconfronteerd met een controle door het RIZIV of een schorsing in de derdebetalersregeling, aarzel dan niet om ons te contacteren.

Bronnen:

  • Beslissing Kamer van Eerste aanleg van 19/10/2020 met rolnummer NA-001bis-20
  • Interpretatieve richtlijnen dd. 19 april 2017 (BS. 15.09.2017, 84944)

Bron: Eska Law

Sorry, we couldn't find any posts.