De controle door het RIZIV: welke organen zijn bevoegd en welke risico’s zijn er voor de zorgverlener? (Eska Law)

Auteur: Eska Law

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) speelt een centrale rol in het toezicht op de verstrekkingen binnen de ziekte- en invaliditeitsverzekering in België. Binnen deze dienst zijn er verschillende beheersorganen die elk hun eigen taken en bevoegdheden hebben. Het belangrijkste bestuursorgaan is het Comité van de DGEC. Dit Comité wordt voorgezeten door een magistraat en telt onder meer twee ondervoorzitters (eveneens magistraten), zes leden voorgedragen door de verzekeringsinstellingen, zes artsen en twee leden per andere zorgverlenerscategorie, telkens met stemrecht. Daarnaast zetelen er vier leden met raadgevende stem, voorgedragen door de Orde der Artsen en de Orde van Apothekers. Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen bij. Het Comité oefent toezicht uit op de medische verstrekkingen binnen de GVU-verzekering en heeft bovendien tuchtrechtelijke bevoegdheden ten aanzien van adviserend artsen.

Een tweede sleutelfiguur binnen de DGEC is de leidend ambtenaar, de arts-directeur-generaal van de dienst. Deze beschikt over ruime administratieve bevoegdheden in dossiers waar de waarde van de betwiste verstrekkingen minder dan 35.000 euro bedraagt, bijvoorbeeld bij niet-uitgevoerde, niet-conforme of niet-curatieve verstrekkingen. Wanneer er sprake is van administratieve inbreuken, kan de leidend ambtenaar optreden. Zijn beslissingen kunnen worden aangevochten bij de Kamer van Eerste Aanleg. De leidend ambtenaar beschikt zelf ook over beroepsmogelijkheden: hij kan tegen beslissingen van deze Kamer beroep instellen bij de Kamer van Beroep en zelfs cassatieberoep aantekenen bij de Raad van State.

De DGEC beschikt eveneens over een eigen systeem van administratieve rechtscolleges, met zowel de Kamer van Eerste Aanleg als de Kamer van Beroep. De Kamer van Eerste Aanleg oordeelt over zaken die buiten de bevoegdheid van de leidend ambtenaar vallen, en behandelt ook beroepen tegen diens beslissingen. Deze Kamer wordt voorgezeten door een magistraat en bestaat verder uit vier leden met stemrecht: twee artsen en twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroep, allen benoemd door de Koning. Ze zetelen niet als vertegenwoordigers maar als deskundigen. Deze kamer kan ook sancties opleggen, zoals een verbod op het gebruik van de derde-betalersregeling. Tegen haar beslissingen is hoger beroep mogelijk bij de Kamer van Beroep.

De Kamer van Beroep is samengesteld uit een magistraat als voorzitter en vier leden met raadgevende stem: twee artsen en twee beroepsvertegenwoordigers. In tegenstelling tot de eerste aanleg heeft hier enkel de voorzitter stemrecht. Deze kamer behandelt beroepen tegen beslissingen van de Kamer van Eerste Aanleg en van het Comité van de DGEC in tuchtzaken. Haar uitspraken kunnen in administratief cassatieberoep worden aangevochten bij de Raad van State.

Het institutioneel kader van de DGEC weerspiegelt een evenwicht tussen juridische waarborgen en medische deskundigheid. Door de duidelijke afbakening van bevoegdheden en de mogelijkheid tot beroep, wordt rechtszekerheid geboden aan zowel zorgverleners als verzekeringsinstellingen binnen het controleproces op de naleving van de GVU-wetgeving.

Desalniettemin riskeren zorgverleners zware sancties en hoge boetes. Om het in thema te houden: beter voorkomen dan genezen is de boodschap.

https://www.riziv.fgov.be/nl/riziv/onze-organen/de-organen-van-de-dienst-voor-geneeskundige-evaluatie-en-controle#de-leidend-ambtenaar

Bron: Eska Law